Paul Verhaeghe
Hieronder het ietwat ingekorte en bewerkte laatste hoofdstuk en het besluit van Paul Verhaeghes ‘Het einde van de psychotherapie’ (2009). Zijn stelling luidt dat veel mensen die zich tegenwoordig tot een psychoanalyticus wenden, met actuele pathologie kampen. Het gaat om mensen die niet of nauwelijks geïntegreerd zijn in een culturele context en daardoor het vermogen missen tot vruchtbare verbalisering van hun problemen. Freud meende al dat psychoanalyse niet werkte bij actuele neuroses. Wat te doen als de traditionele psychoanalytische aanpak niet werkt? Zo mogelijk een nieuwe creatieve aanpak bedenken, waarmee overigens al veel psychoanalytici zijn begonnen
Door prof. Paul Verhaeghe
Maatschappelijke context
De huidige psychische problemen kan ik niet los zien van de nieuwe maatschappelijke context, hier samen te vatten in vier punten:
1. De liberalisering op economisch vlak in combinatie met de informatisering en de globalisering heeft binnen heel korte tijd de traditionele, identiteitverlenende groepen weggevaagd. Het resultaat is dat individuen verweesd en geïsoleerd achterblijven, waarbij hun identiteitsproblemen op de koop toe als een persoonlijk falen beschouwd worden.
2. Dit ging hand in hand met een liberalisering van normen en waarden, waarbij politieke correctheid vooral neerkwam op het uithollen van die normen en waarden. Het resultaat is een uitsluitend negatieve moraal, met een bijna exclusief accent op het schadebeginsel en de slachtofferrol. Positieve idealen zijn verdacht of in het minder erge geval alleen maar lachwekkend, ‘wollig’.
3. Daardoorheen loopt een daling van de impact van de symbolische orde. Niet dat er minder gelezen wordt, maar wel verliezen de door een groep gedragen zinverlening en bijbehorende autoriteit hun geloofwaardigheid. Het resultaat is dat de identiteitsproblemen aangevuld worden met depressie en angst.
4. Ten slotte vinden we een vreemde factor: de liberalisering geldt niet voor de dienstverlenende sector (gezondheidszorg en onderwijs). Dit zijn de laatste gebieden waar de door de liberale economie ondertussen volledig uitgeholde staat nog zijn gezag kan doen gelden. Het resultaat is een toenemende centrale sturing van deze sector, waarbij de politbureaus geen inspraak dulden van de basis. De ironie is dat deze verkleutering gepaard gaat met de invoering van een pseudo-meritocratie, waarbij de dienstverlening schijnbaar een neoliberaal bedrijf wordt.
De verbanden tussen een dergelijk maatschappelijk bestel en psychische problemen worden uit hoofde van dit bestel gecamoufleerd – immers, iedereen is verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag en krijgt het lot dat hij verdient. Nochtans zijn die verbanden makkelijk te leggen, met als risico dat ik daardoor aansluit bij een ander effect van dit bestel: een veralgemening van de slachtofferrol. Bijkomend risico is dat ik deze verbanden beperk tot de zogenaamde lagere sociale klasse, terwijl het voor élke geleding geldt. Wat onder aan de ladder bipolaire stoornis en depressie heet, wordt een paar tredes hoger stress en nog hoger burn-out – het aantal collega’s hoogleraren dat ‘het’ niet meer ziet zitten en zich in het minst erge geval met een rabiaat cynisme overeind houdt, kan ik allang niet meer bijhouden.
Een zinvolle psychotherapeutische aanpak van deze problemen moet rekening houden met die maatschappelijke factoren, zonder dat wij als therapeut veel aan die factoren kunnen veranderen. Ik hoop in dit boek aangetoond te hebben dat de klassieke psychotherapie bij deze problemen niet of nauwelijks werkt, dat de protocollaire versies nog veel minder zullen werken en in een aantal gevallen het probleem alleen maar zullen verergeren via decontextualisering en pseudomedicalisering. Teneinde werkzame alternatieven aan te dragen, ga ik eerst nog even in op wat typerend is voor deze nieuwe problemen. Dit zal ons in een daaropvolgend stuk toelaten heel concreet te zien waar het misloopt in de behandeling en in welke richting de alternatieven liggen.
De nieuwe patiënt
Actuaalpathologie duidt een specifieke combinatie aan tussen een onverschillige of negatieve interpersoonlijke basisverhouding, een lege of chaotische identiteit en een onvermogen om ‘arousal’ op psychisch niveau te bewerken, waardoor het risico van lichamelijke effecten vrij groot is. Deze gevolgen van een verkeerd gelopen ontwikkeling binnen een geïndividualiseerde maatschappij zijn niet direct bevorderlijk voor een klassieke gesprekstherapie, die steeds gebaseerd is op een vertrouwensvolle verhouding. Het meest voor de hand liggende gevolg is vermoedelijk het minst beschreven, en betreft simpelweg de psychische leegte.
De confrontatie daarmee is allesbehalve makkelijk en jaagt menig therapeut op de vlucht – híj is dan diegene die ‘therapieresistent’ is. Wie niet vlucht, moet die leegte mee helpen dragen. Ik vond het nergens beter verwoord dan bij Judith Mitrani (Toward an understanding of unmaterialized experience. Psychoanalytic Quarterly, 1995, 64, 68-112) : ‘Mijn algemene ervaring in de tegenoverdracht, gevangen in zulke geestloze capsules, is er een van doodsheid, tijdloosheid, vlakheid, stilte, onveranderlijkheid en afgestomptheid : dit alles zonder angst maar met een sfeer van wanhoop.’ Een dergelijke symbolische en dus existentiële leegte krijgt vaak de diagnose van depressie opgeplakt, hoewel dit niet beantwoordt aan de klassieke psychodynamische beschrijving daarvan, waar steeds sprake is van verlies; vandaar de vergelijking met het rouwproces. Bij actuaalpathologie is de leegte er altijd al geweest, want zowel de eigen identiteit als die van de Ander zijn nauwelijks uitgebouwd en kunnen in die zin ook niet verloren gaan. ‘Despair’, wanhoop, is hier een veel betere omschrijving dan ‘depressie’.
Voor zover wij als therapeut niet op de vlucht slaan, zit de kans er dik in dat we een andere defensieve reactie vertonen. Concreet: op grond van onze ruimere kennis gaan we bijna onmiddellijk zélf betekenis geven aan wat vooralsnog door de patiënt als betekenisloos ervaren wordt. De ervaring wijst uit dat de patiënt niet of nauwelijks in staat is onze al te snelle betekenisverlening over te nemen. Eerst moeten wij de leegte als dusdanig voldoende lang kunnen dragen – er bestaat zoiets als een dragende stilte. Denog te construeren betekenis kan slechts vorm krijgen binnen een nieuwe, vertrouwensvolle interpersoonlijke verhouding, en dat wordt bijgevolg het eerste doel van de behandeling.
Het succes daarvan is voorlopig niet zo positief, want het drukt zich uit in een groeiende afhankelijkheid van de therapeut. Separatiesituaties (‘Uw volgende afspraak kan pas over tien dagen’) tegen die achtergrond van leegte geven aanleiding tot een dwingend appel op de clinicus. Dit is des te meer het geval wanneer de patiënt niet alleen somatisering vertoont, maar ook nog aan angstaanvallen lijdt, waarvoor hij een instant-oplossing eist. In deze tijden van alomtegenwoordige bereikbaarheid via gsm en e-mail kan een dergelijke eis draconische vormen aannemen, zodat menig therapeut zich gestalkt voelt. De geëiste oplossing moet bovendien een duidelijk realiteitsgehalte hebben: ‘U moet iets dóén, zo kan het niet meer verder!’ Woorden zijn onvoldoende omdat deze patiënt vooralsnog niet slaagt in een psychische (‘gementaliseerde’) bewerking van wat hem of haar drijft. De lege patiënt kan dwingend en agressief worden.
Andermaal is de verleiding van een farmacologisch antwoord groot. Dat geeft de therapeut het gevoel iets gedaan te hebben en bovendien werken die angstwerende middelen. De nadelen zijn evenwel legio. Niet alleen versterkt dit de illusie dat een biologisch antwoord mogelijk is, op de koop toe sluit het al te vaak aan bij een reeds bestaand druggebruik. Voortbouwend op de psychodynamische theorie over de ontwikkeling van de identiteit zijn er betere antwoorden denkbaar. Eén ervan heb ik geleerd van een patiënte. Binnen een dwingende situatie zoals hierboven beschreven, nam ze een klein beeldje mee van mijn bureautafel – stelen is een te sterke uitdrukking – het was een kwestie van ‘iets’ te hebben. Al heel snel functioneerde dit als een transitioneel object, in de meest klassieke betekenis van het woord, met een uitgesproken angstreducerend resultaat. In een (veel) latere fase van de behandeling vormde het beeldje bovendien het vertrekpunt voor een ondervraging en symbolische uitbouw van haar identiteit – het betrof een replica van een vrouwenbeeldje uit de oertijd. De verleiding is natuurlijk groot om dit spontane succes uit te bouwen tot een soort techniek, maar dat moeten we vooral niet doen. Het creatieve aspect dat in elke daad van betekenisverlening ligt, zou juist daardoor verdwijnen.
De dwingende eis van een onmiddellijke oplossing en het uitblijven daarvan, leiden vaak genoeg tot agressieve uitvallen. Op de koop toe kan deze patiënt zijn agressie nauwelijks verbaal uiten, zodat een en ander al snel fysiek wordt. Dit is zonder meer het heikele punt waar iedere therapeut het zeer moeilijk mee heeft. De agressie kan twee richtingen uit gaan, hetzij naar het eigen lichaam, hetzij naar dat van een ander. In beide gevallen hebben we te maken met een primitieve oplossingspoging op het vlak van spannings- en angstontlading. Het kan geen toeval zijn dat zelfverwonding in het laatste kwartaal van de vorige eeuw een onderdeel van de ‘jeugdcultuur’ werd.
Het tragische is dat deze agressieve reacties in veel gevallen gericht worden op degene die probeert te helpen. Hij of zij krijgt daarbij de rekening gepresenteerd die uit een andere tijd en een andere verhouding stamt, en ook dit is bijgevolg een uiting van overdracht. Op dat ogenblik een therapeutische interpretatie van dit gedrag geven zal nauwelijks helpen, omdat de patiënt het toch niet hoort. Dit kan pas veel later; vandaar de bekende uitdrukking dat we bij deze groep het ijzer moeten smeden als het koud is. Tijdens de agressieve interactie zelf is het risico vrij groot dat wij ons verdedigen omdat we ons reëel bedreigd voelen. Het resultaat is dat we daardoor de agressie een nog groter realiteitskarakter toekennen. Ter vergelijking: wanneer een vierjarige zijn papa met zijn laserbeamer neerschiet en deze vader zeer realistisch voor ‘dood’ neervalt, dan zal dit bij het kind zonder twijfel angst uitlokken – de agressie wordt plots wel heel erg écht. Als de vader echter effectief meespeelt, worden angst en agressie toegelaten en bevestigd in hun imaginair karakter, en juist daardoor hanteerbaar. Daarmee bedoel ik niet dat de therapeut een spelletje moet spelen met zijn patiënten, wel dat hij/zij in de mate van het mogelijke een spiegeling moet bieden die de agressie inkadert en daardoor inperkt, en niet een reactie die haar bevestigt en daardoor uitbreidt.
Dit is natuurlijk makkelijk gezegd, en vanaf het moment dat er grensoverschrijdend gedrag optreedt, raken we aan de limiet van elke behandeling. De confrontatie met een dwingende leegte, vaak vergezeld van agressieve uitlopers, is allesbehalve eenvoudig en zeker niet iets waarop de klassieke psychotherapie ons voorbereidt. De mislukking daarvan wordt heel snel op de rekening van de patiënt geschreven, waarna gewoonlijk een forensische en/of farmacologische aanpak volgt.
Klassieke psychotherapie werkt bij deze nieuwe patiënten niet
Hedendaags onderzoek is erin geslaagd om de doeltreffendheid van nagenoeg elke vorm van klassieke psychotherapie te koppelen aan een beperkt aantal factoren. De belangrijkste daarvan, naast elementen buiten de behandeling, is de therapeutische verhouding, en dit onafhankelijk van de toegepaste technieken of specifieke behandelingsmodellen. Deze laatste komen slechts op de derde plaats wat de effectiviteit betreft. Binnen de therapeutische verhouding blijken ook zogenaamde ‘cliëntspecifieke variabelen’ een rol te spelen, en dan vooral de mate waarin hij of zij actief kan deelnemen aan de behandeling.
In dit licht heeft de mislukking van een klassieke aanpak bij de actuaalpathologie op de eerste plaats te maken met het falen van de therapeutische verhouding. Deze idee vindt nagenoeg onmiddellijk een bevestiging wanneer men er de literatuur op naleest. Psychotherapie bij somatisering, verslaving, automutilatie, eetstoornissen en, ruimer, persoonlijkheidsstoornissen, werkt niet omdat de patiënt niet meewerkt, geen adequate hulpvraag formuleert, de therapeut niet vertrouwt, enzovoort. Ik kan hier een vroeger gemaakte karikatuur omkeren. In plaats van de brave neuroticus van weleer die om gehoor smeekt en bereid is zijn of haar best te doen om het de therapeut naar zijn of haar zin te maken, botsen we nu op de afwijzende, zelfs agressieve toxicomaan en borderliner, op de pseudomeewerkende anorectische patiënt, die ons vaak genoeg beliegt en bedriegt. Geen wonder dat een aantal teleurgestelde therapeuten het hebben over ‘therapieresistente’ patiënten zonder ‘echte’ hulpvraag. Lees: hij of zij stelt niet de hulpvraag die wij verwachten en die ons de positie van welwillende hulpverlener zou toewijzen. De therapeutische verhouding komt derhalve niet tot stand.
Een tweede belangrijke factor voor de doeltreffendheid van een psychotherapie betreft de mate waarin de patiënt zelf actief kan deelnemen aan het therapeutisch proces. Binnen de tegenwoordig alom gepromote protocollaire behandelingen is dit tot een minimum herleid, met als gevolg dat ze ook daarom minder goed zullen werken. Binnen de klassieke behandelmodellen zal een dergelijke actieve deelname neerkomen op verbalisatie, op het kunnen uitspreken en bespreken van de moeilijkheden die men heeft. Zoals ik hierboven aangaf, heeft de nieuwe groep het daar erg moeilijk mee, en dit van hen verwachten is het paard achter de wagen spannen.
De derde werkzame factor betreft vervolgens de behandelingsspecifieke technieken. Ruwweg kunnen we deze opdelen in verbale en gedragsmatige, met dien verstande dat ook gedragsmatige technieken steeds plaatsgrijpen in een verbaal kader, maar zich niet daartoe beperken. Ondanks de verschillen zie ik minstens één gemeenschappelijk kenmerk: deconstructie. Een analytische interpretatie zal op grond van de vrije associatie bepaalde symptomen analyseren, dat wil zeggen deconstrueren tot oorspronkelijke betekenislagen, die bovendien meestal conflictueus van aard zijn. Een cognitief-gedragsmatige aanpak zal een symptoom deconstrueren tot cognities en/of gedragingen die op grond van bepaalde leerprocessen verkeerdelijk aan elkaar gekoppeld werden. Angst om samen met anderen te eten kan bijvoorbeeld ontstaan zijn omdat de vroegere gezinsmaaltijden steeds in een sfeer van conflict verliepen. Bij de behandeling zal de ontkoppeling actief ingeoefend worden door de patiënt binnen een geruststellende omgeving te confronteren met de angstuitlokkende situatie (‘exposure’) . Telkens gaat de therapeut er daarbij impliciet van uit dat er dergelijke te deconstrueren symptomen of klachten zijn. Zoals ik hierboven al aangaf, is dit bij actuaalpathologie nu net niet het geval. We ontmoeten hier veeleer een psychische leegte, en deconstructie is wel het laatste wat deze groep nodig heeft.
Dit alles kan de illusie scheppen dat de oplossing ligt in het bedenken, aanleren en toepassen van een aantal nieuwe ‘vaardigheden’. Naar mijn ervaring is dit een te technische oplossing voor een problematiek die veel ruimer is. Het gaat altijd om het uitbouwen van identiteits- en affectbelevingen, waarbij de behandeling moet toelaten iets te maken, te construeren dat er voorheen niet of nauwelijks was. Een protocollaire aanpak is al helemaal misplaatst, omdat deze nauwelijks creativiteit toelaat – en laat dit nu net het sleutelwoord zijn bij deze groep. Vanuit mijn psychoanalytisch denkkader kan ik een aantal conceptueel en klinisch ondersteunde en ondersteunende richtlijnen formuleren.
De therapeutische verhouding is middel én doel
Freud stelde al vast dat een klassieke analyse niet werkt bij patiënten met een actuaalneurose, eenvoudigweg omdat ze geen analyseerbare, dat wil zeggen deconstrueerbare symptomen vertonen. Waaraan ik kan toevoegen dat ook een werkzame therapeutische verhouding niet vanzelfsprekend is. Het eerste wat opvalt, is dat deze mensen hun problemen moeilijk onder woorden kunnen brengen. Intussen heeft de wetenschap daar een goed klinkende benaming voor: ‘alexithymia’, ofwel een cognitief onvermogen om affecten en emoties te verwoorden. Merk op dat zo’n benaming meteen een decontextualisatie met zich mee brengt: dit klinkt als een geïsoleerd probleem, eventueel zelfs een neurologisch gebaseerde stoornis. In deze redenering ligt de remedie voor de hand: vaardigheidstraining! Een dergelijke aanpak lijkt logisch, maar is tot mislukken gedoemd omdat men voorbijgaat aan de onderliggende reden waarom deze patiënten niet in staat zijn tot affectverwoording. Anders gezegd: men houdt geen rekening met het meest typerende kenmerk van de actuaalpathologische patiënt: zijn wantrouwen ten opzichte van anderen. Tot overmaat van ramp vat menig therapeut dit op als weerstand tegen de behandeling, waarbij hij andermaal blind blijft voor de interpersoonlijke structuur.
Overigens is het heel wel denkbaar dat een dergelijke mislukte verhouding al heel vroeg in de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt aanwezig was. Een overhaaste conclusie luidt dan dat de ouders verantwoordelijk zijn – na de schizofrenogene moeder beklimt nu de actuaalpathologiserende ouder het schavot, omdat hij verkeerde of minstens te weinig spiegelingen aangeboden heeft. Hierbij denkt men aan een depressieve vader die niet in staat was tot adequate spiegeling, aan een overbezorgde moeder die een te dichte en dus bedreigende spiegeling presenteerde of, in het ergste scenario, aan een misbruikende ouder. Daarvoor is er zelfs klinisch bewijsmateriaal. Toch bevredigt deze redenering mij niet, en wel om twee redenen: de schuld wordt exclusief bij de ander gelegd, voor de mislukking van een proces dat vooral technisch gedacht wordt. Zo moet je als ouder niet alleen in voldoende mate spiegelen, bovendien moet je spiegeling ook nog kwalitatief in orde zijn (in vakjargon: congruent en gemarkeerd). Nog even, en elke jonge ouder kan hiervoor bijscholing volgen.
De vraag waarom een kind eventueel zelfs correcte spiegelingen niet overneemt, komt daarbinnen niet eens ter sprake. In een kort artikeltje beschreef Freud (1925h) de Ego-ontwikkeling als een wisselwerking tussen de omgeving en een oorspronkelijk leeg Ego. In zijn optiek is het de kwaliteit van de verhouding én de manier waarop het Ik die omgeving (de Ander) ervaart, die beslissend zijn of iets van die omgeving door het Ik opgenomen wordt of niet.
Anders gezegd: wij nemen niet zomaar iets over, wij nemen enkel iets over op grond van een bepaalde relatie die uiteindelijk neerkomt op een liefdesverhouding. Freud verwijst naar het verbindende effect van Eros: wij willen samenvallen met wie we liefhebben (‘Ik zou je kunnen opeten!’). In het omgekeerde geval zullen we niet alleen weigeren iets over te nemen, we zullen het zelfs actief afwijzen (‘Ik kots van jou!’). Dit is het verbrokkelend effect van Thanatos. Later zal Lacan hier nog een substantieel gegeven aan toevoegen: dat de ouder bovendien een positie van autoriteit moet kunnen innemen, waarbij autoriteit niet verward mag worden met brute macht. Autoriteit wordt door een ruimere groep toegekend aan iemand die de groep als dusdanig vertegenwoordigt en die daarvoor steeds moet kunnen steunen op en verwijzen naar de Ander. De implicatie daarvan is dat waar een dergelijke verwijzingsmogelijkheid ontbreekt, de autoriteit meteen komt te vervallen en het veld moet ruimen, hetzij voor brute macht, hetzij voor anarchie.
In mijn lezing is het die combinatie tussen autoriteit en liefde die de werkzaamheid van de verhouding en dus van de eventuele spiegeling bepaalt. Ter illustratie en verduidelijking: op verkleinde en minder ingrijpende schaal vinden we hetzelfde terug in elke onderwijssituatie, waarbij de volgende ervaring voor velen wel herkenbaar zal zijn. De mate waarin men leert, hangt niet af van de leerstof, noch van de handigheid met powerpoint van de leerkracht. Wel van de mate waarin die leerkracht autoriteit weet te combineren met passie en wederzijds respect.
Op dit punt kunnen we een verband leggen met de maatschappelijke veranderingen. Aangezien vandaag de dag de symbolische autoriteitsfunctie grotendeels ondermijnd is, zullen kinderen vaak ook correcte spiegelingen niet overnemen, omdat de ander van dienst geen gewicht meer krijgt. Helaas is het huidige onderwijs daar vaak een illustratie van, als uitvergroting van wat elders eveneens bezig is. Als een leerkracht – excuseer, eenleerprocesbegeleider – tegenwoordig een straf geeft, loopt hij het risico een woedende ouder over zich heen te krijgen en – als hij/zij het helemaal slecht getroffen heeft – ook nog gedesavoueerd te worden door de directie. Dit toont aan dat het probleem niet uitsluitend het ontbreken van autoriteit betreft, maar eveneens dat een zelfs aanwezige autoriteit vaak letterlijk geen gehoor meer vindt, omdat de noodzakelijke ruggensteunende Ander verstek laat gaan. Het probleem zit hem dan niet in de kwaliteit van de spiegeling, wel in het ontbreken van een draagvlak ervoor.
Bijgevolg wordt het eerste en allerbelangrijkste therapeutische doel de uitbouw van een werkzame therapeutische relatie, en dit zal gedurende de volledige behandeling cruciaal blijven. Pas daarna, in een hierop volgende tweede fase, zal de patiënt kunnen overnemen wat de therapeut aanbiedt en dit zelf verder ontwikkelen. Merk op: ik sprak van aanbieden, niet opdringen. Zolang dit niet het geval is, vertoont de interactie een typisch kenmerk: de patiënt luistert nauwelijks naar inhoud en betekenis van wat de ander zegt, maar beoordeelt alles in functie van de eigen basisangst. Concreet betekent dit dat hij of zij veel meer luistert naar vorm, stijl en toonhoogte van onze interventies dan naar wat wij inhoudelijk te vertellen hebben, en dit in combinatie met een voortdurende aandacht voor alle nonverbaal gedrag. Eén bekommernis staat daarbij centraal: zal die ander mij ook afwijzen of niet? Tot overmaat van ramp is de beste verdediging daartegen zélf een afwijzende houding aannemen, waardoor de angst zichzelf waarmaakt. Een stabiele installatie van het behandelingskader (zelfde persoon, zelfde plaats, zelfde tijdsduur) is hier zeer belangrijk, omdat dit de materiële garantie biedt voor een nog te construeren, symbolisch onderstutte zekerheid.
Erkenning van de persoon
De sleutel tot die verhouding is erkenning. In plaats van onmiddellijk een concreet antwoord te geven, bijvoorbeeld een medicijn in combinatie met een onpersoonlijke, afstompende diagnose, moeten wij als therapeut erkennen dat er iets is waarvoor ook wij geen pasklare oplossingen hebben. Een dergelijke erkenning van hun probleem en ons gebrek aan antwoord is op zijn zachtst uitgedrukt onbehaaglijk, en dat zal bovendien geruime tijd zo blijven. Hierboven citeerde ik hoe Judith Mitrani de ervaring van leegte bij de therapeut beschrijft als iets wat wij ook lijfelijk voelen. Dit levert de basis voor een dragende verhouding waarop wij samen met de patiënt iets kunnen uitbouwen.
De volgende stap is dat de omtrekken van het probleem, zoals specifiek ervaren door deze persoon, geleidelijk woorden vinden. Precies daardoor krijgt die man of vrouw een erkenning als particulier subject, want die woorden zullen ook zijn of haar identiteit uitbouwen. Bij dit constructieproces kan de therapeut onmogelijk de klassieke, passief afwachtende houding van weleer aannemen (‘Vertelt u maar’). Dit zou de innerlijke chaos en leegte alleen maar versterken, en de kans zit er dik in dat een dergelijke houding overkomt als een gebrek aan belangstelling. Als therapeut moeten we hier veel actiever optreden, en dus meer zelf benoemen en verbanden leggen. Dit kan pas nadat de dragende verhouding inderdaad draagt, anders lopen we het risico dat we te veel en te snel de teugels overnemen en de ander in een positie van hulpeloze passiviteit duwen.
Het eerste doel is bijgevolg niet het doorgeven van bepaalde inhouden, maar wel het scheppen van een verhouding die dit doorgeven mogelijk maakt. In de woorden van één van mijn patiënten: ‘Ik kan mezelf niet au sérieux nemen, als niemand anders mij au sérieux neemt.’ Volgens Lacan ligt de erkenning van het subject door de Ander aan de basis van de identiteitsontwikkeling – het belang ervan kan dus moeilijk overschat worden. De vanzelfsprekendheid hiervan voor het merendeel van ons leidt tot de automatische veronderstelling dat dit bij de anderen ook wel goed zit. Dit is nu net niet het geval bij de actuaalpathologie.
In de praktijk gebeurt helaas vaak het tegenovergestelde van de patiënt erkennen. De patiënt wordt – meestal met de ‘hulp’ van medicijnen – gevraagd te stoppen met een gedrag waarvoor hij nauwelijks woorden vindt. Ook de hulpverlener vindt die niet, en daarom plakt hij er een banaliserend etiket op(‘Aha, adhd bij een volwassene, dat zien we meer en meer’). De patiënt ervaart dergelijke etiketten op de manier waarop ze bedoeld zijn: nietszeggende dooddoeners die hem of haar nog meer het zwijgen opleggen.
Op dit punt botsen we andermaal op iets wat wij vanuit een klassiek ingevulde therapeutische ethiek niet gewoon zijn: waardeoordeel en normering. Bij actuaalpathologie moeten we niet alleen een actieve positie innemen van waaruit we gaan bevragen, benoemen, verbanden leggen en historiseren. Op de koop toe moeten we op bepaalde ogenblikken duidelijke waardeoordelen uitspreken en zelfs bepaald gedrag verbieden. Dit hoort natuurlijk niet binnen een ‘onvoorwaardelijk positieve houding’, maar spoort wel met Freuds oorspronkelijke invulling van de abstinentieregel. Wat is dan het verschil met het verbod dat de omgeving voordien reeds geuit had (‘Stóp daarmee. Zit nu toch eens stil!’)? Eerst en vooral getuigt dat soort verboden steeds van onmacht en irritatie bij de toeschouwer, en veel minder of zelfs nauwelijks van een bezorgdheid omwille van de patiënt. En die laatste voelt dat zeer goed, het gaat niet om hem of haar, wel om die toeschouwer. Onmiddellijk daaraan gekoppeld is er nog een verschil. Wanneer het storende gedrag verhevigt onder invloed van de behandeling, dan is het vaak uitdrukkelijk aan ons gericht, het is een symptoom binnen een overdrachtsverhouding geworden. Daarom kan de patiënt nu onze uitspraak horen, juist omdat hij of zij een beroep op ons doet. Op dat ogenblik een klassieke neutrale houding aannemen zal overkomen als niet geïnteresseerd, afwijzend, fnuikend. Het uitvaardigen van een verbod in combinatie met een uitdrukkelijk aanbod om te spreken, opent nieuwe bewerkingsmogelijkheden.
Erkenning en woorden vinden
In een dragende therapeutische verhouding kunnen woorden worden gevonden (‘symboliseren’) voor wat voordien alleen maar lijfelijk voelbaar was. Dit gaat van start met de erkenning van het subject zélf. Het au sérieux nemen kan op die manier verglijden naar een zoveel mogelijk verschuivende reeks woorden waarbinnen aandrang en identiteit een uitwerking krijgen. Niet toevallig is een dergelijke primaire erkenning vooral nodig bij zogenaamd ‘verwaarloosde jongeren’ – ze zijn vooral verwaarloosd omdat ze geen symbolische verankering gekregen hebben. Deze pubers worden beschreven als ‘zonder geschiedenis’ en dus zonder toekomst, waardoor ze ‘in de onmiddellijkheid leven’, ‘nergens gedragen door een verlangen of een verhaal’, met een talige armoede tot gevolg in combinatie met ‘een verveling die af en toe doorbroken wordt door hevige momenten, gevaarlijke experimenten, risicovolle ervaringen, momenten van handelen’. Dit is een vrij accurate omschrijving van ‘actuele neurose’. Een klassieke gesprekstherapie is hier onbruikbaar en het vraagt om ‘een experimentele aanpak’ (Vander Vennet, L, 1992, Werk als ankerpunt voor het subject.Psychoanalytische Perspectieven, 17, 63-78).
Een dergelijke erkenning en verdere bewerking gaan in nagenoeg alle gevallen ook gepaard met een aanvankelijk niet-begrijpen bij de therapeut. Een vrouw beschrijft mij een sinds weken steeds op hetzelfde moment van de dag optredende pijn, opstijgend uit de (onder)buik, bezit nemend van middenrif en borstkas en wegebbend na één tot anderhalf uur. De pijn krijgt connotaties van benauwdheid en dus angst, en gaat vergezeld van een depressief gevoel. Medisch onderzoek heeft niets opgeleverd, medicijnen werken deels, maar niet afdoende. Mijn aandacht voor en dus erkenning van dit onbegrepen fenomeen maakt dat ze op zoek gaat naar mogelijke betekenisverleningen, met mij als klankbord. Dit zal zeer moeizaam verlopen, waarbij er pas een doorbraak komt op het ogenblik dat er een reeks dromen opduikt die zij associeert met de pijn. Ook de dromen zijn vrijwel inhoudsloos (‘Doeken, windsels, allerlei toestellen in helwitte ruimtes. Geen mensen’), maar voeren haar telkens opnieuw terug naar de dood van haar eerste kind, een paar weken na de geboorte, en dan vooral naar de omstandigheden waarin dit overlijden plaatsgreep. Op zijn zachtst gezegd hebben zowel de familiale als de medische omgeving daar zeer slecht op gereageerd. De artsen waren enkel geïnteresseerd in een autopsie die het kleine lichaam ernstig verminkt achterliet; de familie belette haar erover te spreken, in de overtuiging dat ze dit het best zo snel mogelijk kon vergeten via een nieuwe zwangerschap. Tijdens de behandeling kan ze beetje bij beetje dit traumatisch Reële bewerken via woorden. De pijnfenomenen verdwijnen al naargelang de woorden het overnemen. De lichamelijke pijn, welteverstaan. Waarom deze laatste meer dan tien jaar na het overlijden opeens opgedoken is, blijft een raadsel.
Een dergelijke bewerking is niet alleen een steeds uitdijende verwoording van iets wat nooit volledig verwoord kan worden (dood, seks, lichaam, genot), het is ook een geschiedschrijving, een ‘historisering’ van de feiten (het Reële), en juist dat maakt ze beter hanteerbaar. Een dergelijke bewerking vraagt tijd en gaat nagenoeg altijd gepaard met een periode waarin de patiënt zich slechter voelt én dit gaat verwijten aan de therapeut. Op het eerste gezicht lijkt dat vreemd, maar bij nadere beschouwing wordt dit begrijpelijk. Het is een effect van de evolutie naar een psychische bewerking van wat voordien vooral lichamelijk ervaren werd.
Een analoge illustratie betreft een patiënte die op consultatie komt op grond van uiterst beroerde relationele omstandigheden, zowel professioneel als privé. Ik krijg te horen dat dit haar allemaal niets doet, dat ze enkel maagpijn heeft en van die pijn af wil, en of ik daar geen medicijn of techniek voor ken. Het komt voor haar als een totale verrassing wanneer ik ‘het doet mij niets’ als hét probleem benoem. Op grond van verscheidene gesprekken doet het haar na verloop van tijd wél iets, met als voorspelbaar gevolg dat ze mij dit verwijt, en niet zo’n klein beetje. Dit verwijt wordt vervolgens een vruchtbaar uitgangspunt voor de behandeling, omdat het toelaat de link te leggen tussen haar huidige problemen en haar vroegere relaties.
Tot slot toch nog een technische opmerking. Traditioneel gaan wij ervan uit dat deze nieuwe bewerkingsmogelijkheden moeten liggen in woorden, of ruimer, in het Symbolische. Op dit vlak zijn er zonder twijfel meer creatieve mogelijkheden. Zoals iedere therapeut heb ik ervaren dat heel wat mensen spontaan beginnen te tekenen – ‘Ik krijg het niet gezegd, maar zie het voor mij, mag ik het tekenen?’ Sommigen vinden een betere uitdrukkingsvorm in zang en muziek, waarbij voornamelijk de scandering en het ritme tot spanningsreductie leiden. De lichaamsgerichte behandelingen en creatieve therapieën uit de hoogtijdagen van de psychotherapie (Pankow, Lowen), zijn ongetwijfeld ook bruikbaar. Aangezien de actuaalpathologische patiënt nu juist verloren loopt op de grens van het lichamelijke en het psychologische, moeten er in die behandelmodellen wel bruikbare aanknopingspunten liggen.
Een dergelijke uitbouw van een symbolisch gegronde identiteit sluit nauw aan bij wat mensen als Lacan, Winnicott, Bion, Target en Fonagy beschrijven. De complexiteit van die conceptualisaties verbergt vaak waarover het gaat: iemand mogen zijn in de ogen van de Ander. Daarvoor moeten we woorden krijgen waarmee we onze eigen gevoeligheden vorm kunnen geven. Als dit niet gebeurd is, moet de behandeling het overdoen. En dit kan slechts lukken middels een dragende therapeutische verhouding.
Conclusie
Mijn stelling luidt dat een klassieke psychotherapie, volgens de regels van de kunst uitgevoerd door een ervaren therapeut, bij een groeiend aantal patiënten niet langer zal werken. Dit ligt niet aan de psychotherapie op zich, maar aan een mismatch tussen de traditionele aanpak en de problematiek waarvoor men vandaag de dag het meest op consultatie komt. Globaal kan men stellen: de klassieke neurose leed aan een teveel aan verbeelding, de nieuwe actuaalpathologie aan een te weinig. Veel verhullende woorden bij de eerste, nauwelijks woorden bij de tweede.
De taal verliest tegenwoordig op een ruimere maatschappelijke schaal haar belang. Als denken begrepen kan worden als geïnternaliseerd handelen, dan moet een onmogelijkheid om te denken aanleiding geven tot handelen an sich. Het vervolg wordt dan ageren. Wij lopen nu het risico dat psychotherapie verschuift naar wat Foucault aangeklaagd heeft bij het ontstaan van de psychiatrie, namelijk een sociaal dwingende en disciplinerende macht met behulp van pseudo-wetenschap en pseudo-menselijkheid. Dit in combinatie met een nooit geziene farmacologisering en toenemende dwangmaatregelen. Psychotherapie staat daar tegenover als discipline die mensen weer mondig kan maken.