Stavros Mentzos
Stavros Mentzos (1930) is van Griekse afkomst, maar werkt in Duitsland/Frankfurt, waar hij nu officieel met pensioen is. Hij is een zeer bekende hoogleraar psychiatrie en psychoanalyticus, en een vruchtbaar schrijver. In hoofdstuk 14 uit zijn ‘Lehrbuch der Psychodynamik’ zet hij de persoonlijkheidsstoornissen op een rijtje.
Hoofdstuk 14 uit: Stavros Mentzos: Lehrbuch der Psychodynamik. Die Funktion der Dysfunktionalität psychischer Störungen, Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 2009
Inleiding en vertaling: Harry Stroeken
Prof. Mentzos schrijft in het voorwoord tot zijn leerboek dat de dynamiek van psychische stoornissen onder de oppervlakte van de manifeste symptomen in de nu heersende psychiatrische beschouwingswijze en de classificatiesystemen ICD en DSM slechts marginale aandacht krijgt, maar dat de onofficiële belangstelling ervoor groot is. Een koppeling van de psychodynamiek aan de heersende psychiatrische classificatie in ICD-10 en DSM is zinvol en de psychodynamisering van de diagnosen is dringend noodzakelijk.
Bovendien zijn de stoornissen niet slechts disfunctioneel maar hebben zij een functie; het zijn – grotendeels onbewuste – reacties en mechanismen met een doel, bijvoorbeeld schuldgevoelens milderen, de coherentie van het zelf beschermen, paniek afweren of angst bezweren. Hoewel een stoornis, dienen zij er ook toe het psychisch evenwicht zo goed en zo kwaad als mogelijk in stand te houden. Voor dit evenwicht is de balans tussen de betrokkenheid op zichzelf en op het object wezenlijk.
De psychodynamiek van de verschillende stoornissen wordt in dit boek beschreven: hysterie, dwangneurose, fobieën, depressie, verslaving, perversie, psychosomatiek, schizofrenie, psychose. Hieronder hoofdstuk 14 over de persoonlijkheidsstoornissen, met weglating van de weinig toevoegende laatste twee pagina’s.
Hoofdstuk 14: De afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen
14.1 Persoonlijkheidsstoornissen met op het zelf betrokken afweer- en compensatiemechanismen
14.1.1 Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Betrokkene is voortdurend wantrouwend en neigt ertoe ook neutrale of zelfs vriendelijke uitingen en handelingen van anderen als agressief en vijandig tegen zijn persoon gericht te beleven. Verschillende gebeurtenissen in zijn omgeving worden vaak als complotten tegen hem geduid en beleefd, zij het niet met dezelfde intensiteit als bij de paranoïde psychose. Hij is echter niet alleen wantrouwend, maar ook zeer kritisch en intolerant tegenover anderen en hij neigt ertoe bij afwijzing overgevoelig te reageren. Bovendien is hij vaak expansief of ‘ruziezoekerig’ of zelfs regelrecht fanatiek.
Psychodynamiek
De traditionele psychoanalytische opvatting gaat ervan uit dat het hier gaat om een projectie van eigen agressieve impulsen naar buiten. Ofschoon dit voor enige gevallen mag kloppen, gaat het echter in mijn ervaring meestal om een chronische vorm van afweer met twee functies. Het gaat ten eerste om een afstandscheppend afweer- en beschermingsmechanisme, dat de betrokkene moet beschermen tegen een als gevaarlijk en tegelijkertijd ook als aantrekkelijk beleefde en geanticipeerde relatie. Of het gaat – misschien vaker – om de verschuiving van een uit het innerlijke object feitelijk of zogenaamd stammende vijandigheid naar personen of omstandigheden van buiten. Daardoor wordt de confrontatie met de ‘innerlijke vijand’ vermeden; want zij wordt geëxternaliseerd ofwel omgevormd tot een confrontatie met de vijand van buiten.
Nog eens over de afstand scheppende functie: de op verschillende gronden niet mogelijke, niet te riskeren, niet toegestane relatie wordt hier niet zoals bij de schizoïde persoonlijkheid vermeden en door afsplitsing afgeweerd, maar door een negatieve, vijandige instelling onmogelijk gemaakt. Het gaat dus eigenlijk vaak niet om een projectie, maar ook om een soort omkering, zoals zij door Sigmund Freud werd beschreven voor het geval Schreber, zij het niet in een psychotisch register en niet specifiek met betrekking tot het homoseksuele object, zoals Freud aannam, maar om een object in het algemeen.
Behalve de genoemde projectie en omkering wordt de ander daarenboven ook zwartgemaakt of gedemoniseerd. De daarbij ontstane vijandbeelden helpen bovendien – als contrast – de bepaald dubieuze identiteitsvorming en de versterking van het gevoel van eigenwaarde (zij het op een pathologische manier). Ook de soms bij zulke persoonlijkheden gevonden expansieve, ‘queruleerderige’ en fanatieke componenten hebben vergelijkbare functies. Bovendien ziet men vaak een tendens tot rechtvaardiging en rationalisering naderhand, alsook een waanachtige destructiviteit voortkomend uit nijd of uit behoefte aan wraak (vanwege een ondergane krenking).
14.1.2 Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Gezelschap vermijden, introversie, tendens tot afstand scheppen en isolement evenals het onvermogen gevoelsmatige warmte uit te stralen karakteriseren de mensen met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis.
Psychodynamiek
Het gaat niet alleen om schuwheid en vermijding van contacten en bindingen (zoals bij de angstig-vermijdende persoonlijkheidsstoornis), maar om een onverschilligheid en bijna aversie tegen het object. Deze stoelt op een diepere, elementaire afweer, namelijk de splijting. Daardoor worden de – in werkelijkheid potentieel aanwezige – objectbetrokken tendensen (wensen, interesses, hang naar binding e.d.) afgesplitst. Dit bezwaarlijke afweermechanisme wordt door het – blijkbaar halfbewust geanticipeerde – risico voor het zelf in stand gehouden. Daaruit resulteert een angst die van zijn kant waarschijnlijk met sensibilisering door een zeer vroeg ondergane teleurstelling en traumatisering samenhangt en later steeds bij te nauwe relaties wordt gemobiliseerd en versterkt. Daarbij gaat het in de eerste plaats om het gevaar voor de identiteit en de cohesie van het zelf, maar bovendien vaak ook om het gevaar voor het gevoel van eigenwaarde.
14.1.3 Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Er is sprake van betrekkingsideeën zonder regelrechte betrekkingswaan; bovendien ontstaat vaak een extreem onbehagen in sociale situaties. Het valt op dat dergelijke mensen geen vrienden hebben. Bovendien vallen zij op door rare gedragingen, door excentriek en soms potsierlijk voorkomen en een eigenaardige spraak, zij het zonder associatiebreuken respectievelijk zonder incoherentie of inadequate gevoelens (zoals bij de schizofrenie).
Tussenopmerking
In de psychiatrische literatuur wordt erover gestreden of het ‘schizotypische’ een persoonlijkheidsstoornis of een schizofreen syndroom is (daarom wordt het in ICD-10 niet als een persoonlijkheidsstoornis beschouwd). In de jaren 1940 werden zulke gevallen waarschijnlijk als een bijzondere vorm van borderline beschouwd, maar het waren gevallen waarbij de ‘overvloeiende emotionaliteit’ en de typische emotionele instabiliteit evenals de contactmogelijkheden van de borderline ontbraken. Misschien zou men kunnen zeggen, dat het gaat om ‘Schizo-borderline’ in onze zin (zie verder Hoofdstuk 14.3.4 over de borderline persoonlijkheidsstoornis).
Psychodynamiek
Het onderscheid met de schizoïde persoonlijkheidsstoornis bestaat daarin, dat bij de schizotypische persoonlijkheidsstoornis de afweer, dus het beschermen van een in een relatie in gevaar komend zelf, zich niet beperkt tot het eenvoudig op afstand zetten en isoleren (door schizoïde afsplitsing), maar dat er projectieve en andere psychoseachtige mechanismen bijkomen. Het gaat hoofdzakelijk om de problematiek van de in gevaar gekomen zelfidentiteit en de daarmee samenhangende dieper gaande angsten en minder om het gevoel van eigenwaarde. De vaak vreemde, potsierlijke manieren van doen zouden deels door sociaal isolement veroorzaakt kunnen zijn, maar zij zijn vooral negativistische, defensieve mechanismen die de sociale aanpassing actief saboteren, een vergelijkbaar fenomeen als we bij schizofrenen zien.
14.1.4 Dissociale (ICD-10) respectievelijk antisociale (DSM-IV) persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Hier hebben we te doen met een van de sociale norm afwijkend gedrag (ICD-10) respectievelijk een onvermogen zich aan te passen aan maatschappelijke normen (DSM IV). Hier heerst een diepe miskenning van de rechten van anderen ( zoals bij de ‘gevoelskoude psychopaten’ in de oude terminologie). Er bestaat gebrek aan empathie en verantwoordelijkheidsgevoel, een geringe frustratietolerantie, impulsiviteit, agressiviteit en een voortdurende prikkelbaarheid. Karakteristiek zijn ook de geringe of zelfs ontbrekende gewetensbezwaren evenals het feit dat nauwelijks bewust angst wordt ervaren. Integendeel, de betrokkenen vallen op door afstomping, ‘vrolijke’ oneerlijkheid en een onvermogen tot langlopende bindingen.
Psychodynamiek
De oorspronkelijke opvatting van de psychoanalyse volgens welke het zou gaan om mensen met zeer uitgesproken driften, werd in de jaren 1940 verlaten voor de hypothese van een narcistische pathologie. Maar ook de oorspronkelijke hypothese dat het zou gaan om mensen bij wie om zo te zeggen het superego ontbrak, werd gecorrigeerd in de zin dat men geen afwezigheid van het superego vaststelde maar een specifieke pathologie daarvan. Een vergelijking met de psychodynamiek van de borderline kan deze specifieke stoornis duidelijker maken. Terwijl namelijk bij de borderlinestoornis het ongeïntegreerde ‘boze’ introject naar buiten wordt geprojecteerd (de Anderen zijn de ‘slechten’), vindt bij de dissociale persoonlijkheidsstoornis juist omgekeerd een soort identificatie met de ‘slechte’ plaats. Het gaat als het ware om een vroege identificatie met de aanvaller, analoog aan wat men ook bij de neurose heeft beschreven, zij het op een rijper organisatieniveau.
Psychogenetisch beschouwd gaat men ervan uit dat betrokkene in zijn vroege kinderjaren slachtoffer was van sadistische, wrede lichamelijke of psychische mishandelingen. Zijn overlevingsstrategie (overleven van zijn zelf en in het bijzonder het zo goed mogelijk redden van zijn zelfrespect) bestond precies in deze identificatie met de ‘boze’.
Alles wat in het kader van de beschrijvende definitie van deze stoornis als ‘onvermogen’ wordt aangeduid (gewetenloosheid, het ontbreken van angst enz.) moet men psychodynamisch als een reeks van actieve defensiemechanismen zien met als functie de betrokkene emotioneel onaantastbaar te maken.
14.1.5 Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Karakteristiek zijn grandioze gedrags- en belevingspatronen, de sterke behoefte bewonderd te worden; grootheidsfantasieën afgewisseld met minderwaardigheidsgevoelens. De betrokkene reageert op kritiek met woede en schaamte. Hij heeft pretenties, meent dat zijn problemen uniek zijn en hij gebruikt intermenselijke betrekkingen voor egoïstische doelen. Hij mist inlevingsvermogen (empathie). Van binnen is hij sterk bezig met gevoelens van nijd.
Psychodynamiek
Het gaat enerzijds om een pathologische poging om het wankel of broos gevoel van eigenwaarde op peil te houden door middel van zelfoverschatting en overdreven idealisering van het eigen zelf; anderzijds vindt vaak identificatie met en participatie aan een sterk geïdealiseerd object plaats. Parallel daaraan wordt overdreven gezocht en verlangd (bijna een verslaving) naar narcistische bevrediging, dus naar lof, bevestiging, roem enzovoort. De narcistische pseudostabilisering vindt tevens plaats door de ander af te kammen, zelfs te verachten en door agressief gedrag. Deze persoonlijkheidsstoornis is karakteristiek en vaak beschreven.
14.1.6 Hyperthyme persoonlijkheidsstoornis
De hyperthyme persoonlijkheidsstoornis wordt niet in ICD-10 noch in de DSM-IV vermeld.
Beschrijvende definitie
De beleving en het gedrag worden bij deze mensen bijna voortdurend door een opgewekte stemming en een drang tot doen en spreken beheerst. De betrokkene komt over als zeker van zichzelf, pochend, overgeëngageerd, ongeremd en risicozoekend. Naar mijn ervaring hebben deze mensen echter een flinke kans om bij het afnemen van de biologische vitaliteit gedurende een bepaalde tijd depressief te decompenseren en zij maken dan een depressieve, narcistische crisis door.
Psychodynamiek
Het negatieve, het nadelige, het zwakke en het minderwaardige van het eigen zelfbeeld worden weggepoetst en systematisch geloochend. De hyperthymie is een zo eenduidige wijze van pseudostabilisering en van pseudozelfversterking dat ook de leek haar gemakkelijk kan onderkennen. Een corresponderend primair biologisch voorgegeven temperament draagt waarschijnlijk tot deze manier van narcistische compensering bij. Deze mogelijke biologische factor schijnt echter geen conditio sine qua non te vormen, want soms vindt men deze hyperthyme overcompensatie ook bij mensen die geen vitale of temperamentvolle indruk maken. De betrokkenen maken de indruk zeer op contact uit te zijn, maar zijn niet in staat tot constante, levensvatbare bindingen. De relaties worden echter niet door wantrouwen en vijandigheid vergiftigd (zoals bij de paranoïde persoonlijkheidsstoornis) of door minachting en te grote krenkbaarheid kapotgemaakt (zoals bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis). De hyperthymie vormt om zo te zeggen een goedaardige variant van het pathologische narcisme. De betrokkenen zijn echter ook opvallend, oppervlakkig en ten slotte ook broos.
In combinatie met een goede intellectuele begaafdheid blijkt een niet te sterke hyperthymie zelfs vaak zeer succesbevorderend te zijn, waardoor wellicht te verklaren is waarom men zulke hyperthyme persoonlijkheden vaak in hoge posities – directeuren, managers, politici enzovoort – aantreft.
14.1.7 Passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis
De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis wordt niet in de ICD vermeld en is uit de DSM verwijderd, omdat men er op grond van haar grote verbreidheid en weinig specifieke karakter geen eenduidige categorie van kon maken.
Beschrijvende definitie
Het gaat om een passief verzet, bijvoorbeeld door nalatigheden, halfdoelbewuste vertraging en sabotage bij de vervulling van wensen of bevelen van anderen.
Psychodynamiek
Het gaat om een van de meest voorkomende compromisoplossingen voor agressieve conflicten, waarbij agressiviteit, vijandigheid en wrok meespelen in de interactie, maar nauwelijks bewust worden beleefd. Het daarachter aanwezige sterk agressieve potentieel treedt slechts duidelijk aan de dag in de tegenoverdracht van de partner of van de therapeut, maar nauwelijks bij de betrokkene zelf. De herkomst van deze verborgen agressiviteit kan heel verschillend zijn – in het onderhavige boek wordt op meerdere plaatsen en bij veel stoornissen over de agressieve componenten gesproken. In ieder geval kan men niet alleen op grond van hun specifieke vorm (als passieve agressiviteit) de aard van hun specifieke psychogenetische oorsprong opmaken.
14.2 Overwegend objectbetrokken persoonlijkheidsstoornissen
14.2.1 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Opmerking vooraf
In de ICD-10 wordt tussen haakjes de term ‘asthenisch’ toegevoegd, waarmee de historische verbinding met de ‘asthene persoonlijkheid’ van de oudere psychiatrische literatuur gelegd wil zijn. De ‘asthenie’ werd vroeger heel vaak in de psychiatrie bij verschillende stoornissen gediagnosticeerd en heeft haar historische oorsprong in de intussen niet meer gebruikelijke diagnostische categorieën van de neurasthenie en de psychastenie.
Beschrijvende definitie
De betrokkene laat de verantwoordelijkheid voor belangrijke gebieden van het leven aan anderen over. Hij is buiten proportie toegeeflijk en cijfert eigen behoeften weg onder die van anderen. Hij beleeft zichzelf als hulpeloos, incompetent en zwak. Hij heeft verlatingsangst en voelt zich alleen meestal niet goed en hulpeloos. Een bijzondere – therapeutisch lastige – variant vormt de groep van patiënten die vroeger in de Amerikaanse literatuur ‘dependent-demanding’ werd genoemd, dus de mensen die weliswaar extreem afhankelijk zijn maar tegelijkertijd niet passief onderworpen, maar zeer veeleisend. Zij brengen de therapeut door die hardnekkige eis tot voortdurende aandacht in een lastig parket.
Psychodynamiek
Het gaat om een uitgesproken objectbetrokken modus van beschermende afweer, en wel door de onderwerping aan de ander bij verwaarlozing van eigen behoeften of door de symbiotische afhankelijkheid van het soms geïdealiseerde en in ieder geval als sterk en stabiel beleefde object. Het grondconflict krijgt dus door de onderwerping en zich afhankelijk maken van het object een pseudo-oplossing.
Bij ‘dependent-demanding’ patiënten komt er echter bij dat de – bij alle afhankelijken – latent aanwezige agressie (vanwege de afhankelijkheid die hen narcistisch krenkt) door de voortdurende vraag om hulp en veeleisendheid wordt uitgeageerd. Op deze manier zetten deze patiënten de partner, andere mensen en tenslotte ook de therapeut onder druk.
14.2.2 Depressieve persoonlijkheidsstoornis
Opmerking vooraf
De depressieve persoonlijkheidsstoornis wordt noch in de ICD-10 noch in de DSM-IV vermeld. Maar in de commissie voor de verdere ontwikkeling van de DSM-IV wordt over de ontwikkeling van een dergelijke categorie van persoonlijkheidsstoornis gesproken. In ieder geval wordt tot op heden de hier bedoelde lang aanhoudende depressieve stemming door de psychoanalytici nog gediagnosticeerd als een neurotische depressie en door de psychiaters ofwel met de ICD-10 benoemd als dysthymie (F34.1) onder de ruimere categorie cyclothymie, ofwel met de DSM-IV als ‘minor depression’.
Beschrijvende definitie
Lang durende depressieve stemmingen, die nooit zó sterk zijn dat zij voldoen aan de beschrijvingen van de depressieve stoornis volgens de ICD-10 of de DSM-IV. De betrokkenen kennen weliswaar soms dagen of weken dat zij zich goed voelen, mar verder zijn zij toch constant moe en gedeprimeerd.
Psychodynamiek
In werkelijkheid gaat het om een weinig uitgesproken, maar daarom nog wel hardnekkige chronische depressie, die identiek is met de vroegere – in de officiële psychiatrische diagnostiek tegenwoordig niet meer voorkomende – neurotische depressie. Daaraan ligt een chronisch conflict ten grondslag tussen een absoluut op het zelf betrokken en een absoluut op het object betrokken gevoel van eigenwaarde; men zou ook kunnen zeggen autonomie tegenover heteronomie als basis van het gevoel van eigenwaarde. Zij kan echter ook uit een andere deregulering van het narcistisch evenwicht voortkomen.
14.3 Persoonlijkheidsstoornissen die zowel op het zelf als op het object betrokken zijn
14.3.1 Histrionische (hysterische) persoonlijkheidsstoornis.
Opmerking vooraf
Reeds in DSM-III werd de term ‘hysterisch’ tussen haakjes gezet, in DSM-IV en ICD-10 werd hij helemaal weggelaten. Hysterisch werd vervangen door ‘histrionisch’, van Histrion een bijzonder dramatisch optredende toneelspeler in het oude Rome. Deze term gaat tussen haakjes oorspronkelijk terug op het Griekse oistros, waarvan oestrogeen is afgeleid. Dus in een poging om bij de baarmoeder vandaan te komen kwam men uit bij de vrouwelijke hormonen. Maar deze terminologische pech is nog niet opgemerkt in de internationale literatuur.
Beschrijvende definitie
Betrokkene vraagt voortdurend aandacht. Dramatisering, theatraliteit, egocentriciteit, expressionistische stijl van spreken en denken en een labiele stemming staan in het gedrag op de voorgrond. In de DSM-IV wordt bovendien opgemerkt dat betrokkene verleidelijk is en overdreven bezorgd om zijn/haar uiterlijk. Het onderscheid met de borderline is vaak moeilijk vanwege de vele overlappingen.
Psychodynamiek
In het vervolg worden slechts enige belangrijke aspecten van de psychodynamiek kort geschetst. […]
De klassieke psychoanalyse zag het hysterische altijd in samenhang met het oedipale. In werkelijkheid spelen bij het hysterische (histrionische) echter niet slechts oedipale, maar ook orale (bijvoorbeeld separatie en afhankelijkheid) of narcistische (bijvoorbeeld het gevoel van eigenwaarde betreffende) conflicten en thema’s. Het beste kan men van een specifieke modus spreken, namelijk van de hysterische modus om conflicten en trauma’s te verwerken. Deze bedient zich weliswaar van mechanismen die ook bij andere modi voorkomen, zoals emotioneel gedrag, identificatie, verdringing enzovoort. Hij kan dus niet door deze mechanismen (of hun optelsom) worden gedefinieerd, maar pas door het volgende: het gaat om een onbewust in scène zetten met de bedoeling anders te lijken, namelijk beter, sterker, mooier of omgekeerd slechter, zwakker hulpelozer dan zij of hij is. Men zou hier kunnen spreken van een onbewuste verandering in de zelfrepresentatie, waardoor het conflict, de intrapsychische spanning, de pijn even beter te verdragen zijn.
Het is overigens voor de hysterische modus belangrijk, of hij werkt met symptomen (conversie, dissociatie enzovoort) of (zoals bij de histrionische persoonlijkheidsstoornis) met typerende gedrags- of karaktertrekken.
14.3.2 De van zichzelf onzekere, angstigvermijdende persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Sociale remmingen, minderwaardigheidsgevoelens, overgevoeligheid voor negatieve uitingen tegenover anderen zijn karakteristiek voor deze persoonlijkheidsstoornis. De betrokkenen verlangen weliswaar menselijke nabijheid voor zichzelf, maar zij gaan engere contacten uit de weg om niet te worden afgewezen. Eveneens worden onafhankelijke beslissingen vermeden.
Psychodynamiek
De hier door vermijdend gedrag afgeweerde angst kan voortkomen uit heel verschillende intrapsychische conflicten, maar ook uit dreigende gevaren die van buiten komen. Vaak heeft men terecht kritisch opgemerkt, dat bedoelde gevallen psychodynamisch maar ook descriptief zo weinig op elkaar lijken dat de hier geconstrueerde diagnostische categorie niet gerechtvaardigd schijnt.
14.3.3 Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis
Beschrijvende definitie
Overdreven ordelijkheid, pedanterie, gierigheid, perfectionisme, bovengemiddelde behoefte aan zekerheid, te grote gewetensvolheid, koppigheid, beperkt vermogen om gevoelens van warmte en tederheid uit te drukken en tenslotte sterke gerichtheid op prestatie karakteriseren deze persoonlijkheidsstoornis.
Tussenopmerking
Mensen met een enigszins dwangmatige persoonlijkheid worden in een prestatiegerichte maatschappij gewaardeerd, omdat zij beantwoorden aan de in zo’n maatschappij heersende verwachting van prestatie, precisie en perfectie. Maar vanaf een bepaalde mate van gestoordheid heeft de uit die omslachtigheid voortkomende vertraging van de activiteit een negatief effect op het sociale succes.
Psychodynamiek
[…] De klassieke psychoanalytische opvatting gaat uit van de veronderstelling, dat de ‘dwangneurose’ dient voor de afweer van het (‘anale’) conflict tussen gehoorzaamheid versus ongehoorzaamheid. Daartoe worden afweermechanismen gebruikt zoals affectisolering, verschuiving, magisch of symbolisch denken, rationalisering, reactievorming, enzovoort. […] De dwangmatige gedragingen dienen dus voor de neurotische pseudo-oplossing van agressieve neigingen, schuldgevoelens, enzovoort. die bij zulke conflicten ontstaan.
De verdere ontwikkeling binnen de psychoanalytische theorie en praktijk vereiste echter een drastische uitbreiding van onze ideeën over de functies van het dwangmatige: de dwangneurotische modus (zoals wij hier de dwangneurose noemen) dient bijvoorbeeld ook voor de narcistische pseudostabilisering bij een dreigende (soms psychotische) decompensatie. Men vindt deze dwang dus niet slechts bij ‘rijpere’ stoornissen, zoals vroeger werd gedacht, maar ook bij zwaardere stoornissen.
14.3.4 Borderline Persoonlijkheidsstoornis
In de ICD-10 wordt de borderline persoonlijkheidsstoornis vermeld als het borderline subtype van de emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis (F 60.31) naast het impulsieve type (F 60.30). (In de DSM-IV: 301.83.)
Kritische vooropmerking over het inflatoire gebruik van het begrip borderline
De borderlinestoornissen respectievelijk de borderlinetoestanden waren in de vroege stadia van de ontwikkeling van de DSM niet ondergebracht bij de persoonlijkheidsstoornissen. Pas sedert de zeventiger jaren onderkende men, dat het bij de borderline genoemde gevallen niet slechts gaat om in de tijd begrensde, episodisch optredende pathologische toestanden, maar tevens om duurzaam, potentieel levenslang opvallend gedrag en beleven, dus om persoonlijkheidsstoornissen. Zij worden daarom tegenwoordig beschouwd als persoonlijkheidstoornissen zoals andere. Dit is in principe weliswaar juist, maar in zekere zin ook bedenkelijk. Mijn bedenkingen hangen ten eerste samen met het feit, dat de term ‘borderline’ ook nog steeds, vaak met een zeker recht, dient om in de tijd afgegrensde, syndromale ziekelijke toestanden aan te duiden, die evengoed ook hadden kunnen worden ondergebracht bij as I van de DSM, die immers syndromen en niet persoonlijkheidstrekken omvat.
Mijn tweede bedenking berust vooral op het feit dat reeds op het descriptieve vlak een belangrijk kwalitatief onderscheid bestaat tussen de borderline en de andere persoonlijkheidsstoornissen, hetgeen bij een dergelijke gelijkstelling uit het oog verloren zou kunnen worden. Bij de borderline gaat het per definitie om labiele toestanden en structuren, terwijl de andere persoonlijkheidsstoornissen (ook de meest ernstige) gekenmerkt worden door een opvallende, rigide stabiliteit. Een therapeut kan het gedrag van een mens met een paranoïde of dissociatieve persoonlijkheidsstoornis in het komende therapie-uur makkelijker voorspellen dan van een patiënt met een borderlinestoornis. Het wisselvallige, het oscillerende hoort specifiek bij de borderline. Dat is zijn centraal constitutieve element en zijn belangrijkste karakteristiek – zowel beschrijvend als psychodynamisch beschouwd. Weliswaar is deze wisselvalligheid constant aanwezig (men spreekt dan ook van een stabiele instabiliteit van de borderline). Maar niettemin gaat het juist om een instabiliteit, die ook met betrekking tot de therapie relevant wordt vanwege de negatieve tegenoverdracht die zij oproept. Niet dat de andere persoonlijkheidsstoornissen makkelijker te behandelen zouden zijn. Een ernstige narcistische of dissociatieve persoonlijkheidstoornis kan zoals bekend een grote uitdaging betekenen voor de therapeut. Maar de borderlinepatiënt is op een andere manier moeilijk te behandelen. Hij stelt ons voor andere problemen en opgaven dan de paranoïde, de schizotypische, de dissociatieve of de hyperthyme persoonlijkheid.
Ook om een derde reden lijkt mij een zekere scheiding tussen de borderline en de andere persoonlijkheidsstoornissen zinnig: Kernberg – een van de toonaangevende auteurs en onderzoekers op het gebied van de borderline – heeft binnen het geheel van alle psychische stoornissen drie vormen of variaties van de persoonlijkheidsorganisatie of van de structurele rijpheid onderscheiden, namelijk de psychotische, de borderline en de neurotische persoonlijkheidsorganisatie. Door deze indirecte ‘verheffing’ van de borderline tot een omvattende categorie van de psychodynamiek van alle persoonlijkheidsstoornissen is echter de indruk ontstaan, dat praktisch alle persoonlijkheidsstoornissen een borderline-organisatie van de persoonlijkheid laten zien. Dit zou echter onjuist zijn en ook verwarrend. Want ten eerste laat zich geenszins bij alle persoonlijkheidsstoornissen die voor de borderline karakteristieke splijting (zie verderop) vaststellen.
Ten tweede treft men weliswaar bij veel persoonlijkheidsstoornissen inderdaad een gebrek aan integratie aan, maar niet die welke voor de borderline specifiek is. Er bestaan overigens ook andere ernstige psychische stoornissen –en niet alleen persoonlijkheidsstoornissen – waaraan eveneens een gebrek aan integratie ten grondslag ligt. De borderline heeft daarop geen ‘monopolie’. Ik pleit daarom tegen een inflatoir gebruik van het begrip borderline, dus tegen een opvatting volgens welke alle gevallen met een slechte integratie van de ‘goede’ en de ‘slechte’ delen dezelfde structuur, namelijk een borderline-organisatie zouden bezitten. Ik vind een engere definitie van de borderline zinvoller, die weliswaar van deze juiste vaststelling van Kernberg uitgaat met betrekking tot de basale gebrekkige integratie, maar die dat niet verheft tot een exclusieve en specifieke eigenschap van de borderline. In plaats daarvan moet men proberen de borderline op een gedifferentieerde manier te definiëren, en wel op grond van de modus van de afweer en van de compensatie voor dit gebrek aan integratie en de achterliggende dilemma’s. Want deze modus is feitelijk het bijzonder karakteristieke en specifieke voor de borderline (zie daarvoor verderop het stuk over de ‘psychodynamiek van de borderline’).
Beschrijvende definitie van de borderline
De borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een vermeerderde impulsiviteit, een zwart-witdenken, allerlei sterke angsten, intolerantie, een zekere diffuusheid van de waarneming en de beoordeling van het eigen zelf, eigenaardig genoeg met behoud van de realiteitstoetsing. Verder is er sprake van een beperking van het werkvermogen, een voortdurend abrupt wisselend waardeoordeel over zichzelf en over het object met behoud van contactvaardigheid. Deze contactvaardigheid stelt de borderline patiënt in staat contacten aan te gaan, die echter niet zonder reden altijd van korte duur zijn en door dramatische ruzies, ongegrond lijkende woede-uitbarstingen, herrie en voortdurende stemmingswisselingen worden verstoord. Deze paradoxaal lijkende reacties hangen ook samen met snelle emotionele verschuivingen en deze van hun kant weer met de wisseling tussen idealisering en veroordeling van het object (en omgekeerd ook van het eigen zelf).
Ondanks deze instabiliteit en ondanks de zichzelf herhalende aanvallen van het object valt de hevige bemoeienis op om het werkelijke of veronderstelde verlaten worden door het object in ieder geval met alle middelen te voorkomen. Verwarrend, vermoeiend en tot radeloosheid van de ander leidend (niet slechts van de partner, maar ook van de therapeut) is het feit dat de borderlinepatiënt ondanks deze verlatingsangst de partner of de therapeut altijd weer aanvalt en dat hij zich ook verder weinig bekommert om de consistentie en tegenspraakloosheid van zijn denken, voelen en handelen.
Psychodynamiek van de borderline
Terwijl men bij de psychose uitgaat van een zeer zwak of ontbrekend vermogen (of bereidheid) om het zelf te onderscheiden van het niet-zelf, vindt men bij de borderline niettemin een bepaald vermogen hiertoe, alsook goed afgegrensde representanten van het zelf en van het object. Tegelijkertijd ziet men echter de reeds genoemde gebrekkige integratie tussen het boze en het goede aspect zowel van het zelf alsook van het niet-zelf. Deze hier ietwat apodictisch door Kernberg (misschien steunend op Melanie Klein) ingevoerde tegenstelling tussen het ‘boze’ en het ‘goede’ zou men in ons bipolaire model anders kunnen benoemen en daarmee ook de anders noodzakelijk geïmpliceerde moraliserende connotatie vermijden. Het zogenaamde boze zou op deze manier gedeeltelijk als zelfbetrokken, het zogenaamde goede daarentegen als betrokken op het object kunnen worden verstaan.
De door de intrapsychische tegenstrijdigheid van de borderline ontstane onverdraaglijke intrapsychische spanning wordt afgeweerd door loochening, projectieve identificatie, overdekkende afweer, idealisering en in het bijzonder door splijting. Toch lijkt mij hier in afwijking van de positie van Kernberg een noodzakelijk volgende aanvulling vereist: niet de spanning zonder meer, maar de wisselende, alternerende spanning is karakteristiek voor de borderline. Bij haar wordt afwisselend – in de termen van ons concept van bipolariteit – nu eens de zelfbetrokkenheid dan weer omgekeerd de tegenpool, de objectbetrokkenheid afgesplitst en even niet gezien. Dit lijkt mij van belang en specifiek voor de borderline, want bij alle andere persoonlijkheidstoornissen waarbij ook splijtingsprocessen optreden, gaat het meestal om een constante, zogezegd succesvolle splijting, zo bijvoorbeeld bij de antisociale of de schizoïde persoonlijkheidsstoornis.