Posttraumatische stressstoornis

In 1980 werd wat eerder ‘traumatische neurose’ heette vervangen door het concept ‘posttraumatische stresstoornis’. Deze term werd voor het eerst gebruikt in de derde editie van het Diagnostic and Statistic Manual (DSM-III) van de American Psychiatric Association. De jaren daarvoor hadden onderzoekers en behandelaars de gevolgen van oorlogen (de Vietnamoorlog, de concentratiekampen), gewelddadige incidenten, (natuur)rampen en ‘intiem geweld’ zoals verkrachting, seksueel misbruik en lichamelijke mishandeling beschreven en geordend. Het is de enige stoornis beschreven in de DSM waarbij een oorzaak van de symptomen wordt aangegeven.

In de DSM-III lag nog meer de nadruk op de stressor. Dit moest een ‘gebeurtenis zijn die buiten de gebruikelijke menselijke ervaringen ligt en die duidelijk leed zou veroorzaken bij vrijwel iedereen, bijvoorbeeld ernstige bedreiging van iemands leven of van de fysieke integriteit, ernstige bedreiging van of letsel toegebracht aan iemands kinderen, echtgenoot of nauwe verwanten en vrienden; plotselinge vernietiging van iemands huis of woonomgeving; of het zien van iemand die recentelijk of juist op dat moment ernstig gewond is door een ongeluk of lijfelijk geweld’ (APA 1987; vert. Koster van Groos 1988, p 162/163).

Al snel bleken de pogingen tot objectiveerbaar maken van de stressoren zelf vast te lopen op het feit dat er altijd sprake is van een subjectieve betekenisverlening. Wat voor een brandweerman niet traumatisch is, kan dat voor een toevallige voorbijganger wel zijn. Oorlog lijkt niet ‘buiten de gebruikelijke menselijke ervaringen’ te liggen. In de DSM-IV veranderde dat criterium en werd de nadruk gelegd op ‘intense angst, hulpeloosheid en afschuw’. Daarmee volgt de DSM in haar geschiedenis die van de psychoanalyse waarbij het effect van de gebeurtenis plaats maakt voor het affect en de subjectieve betekenis.

In 2001 werd in de DSM-IV-TR de PTSS als volgt omschreven:

‘De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn:

1.Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of die van anderen.

2. Tot de reactie van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. NB Bij kinderen kan dit zich uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag,

De klachten worden ingedeeld naar of er sprake is van een aan prikkels. Daarvan moet minimaal een van deze verschijnselen aanwezig zijn. Dit zijn herbelevingen, akelige dromen; bij kinderen het voortdurend naspelen van het gebeurde; het gevoel weer in de situatie te zijn (flashbacks) en intense gevoelens en fysieke reacties bij situaties die aan de traumatische situatie doen denken.

Of dat er sprake is van een : gekenmerkt door , van gedachten, gevoelens, activiteiten, situaties en herinneringen en de band met anderen, die gekoppeld zijn aan de traumatische situatie en gevoelens van onthechting, het onvermogen lief te hebben, een gefnuikt toekomstperspectief en beperking van het gevoelsleven. Van deze symptomen moeten er minimaal drie aanwezig zijn.

Daarnaast zijn er aanhoudende symptomen van , minimaal twee, zoals blijkt uit moeite met in- en doorslapen, prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen, moeite met concentreren, overdreven waakzaamheid en overdreven schrikreacties. Om de diagnose PTSS te stellen moeten deze symptomen langer dan een maand duren en in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren veroorzaken.’

Er is de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar de bovengenoemde verschijnselen waarbij bleek dat deze weinig specifiek zijn (zo overlappen veel symptomen die van depressie), en dat er soms bij mensen die alle klachten vertonen, geen trauma in engere zin aanwezig was, maar meer gebruikelijke menselijke ervaringen als verlies, het beëindigen van een relatie of het bekijken van films met nare inhoud. Het construct ‘PTSS’ mist dus validiteit. Veel PTSS-beschrijvingen centreren zich rond negatieve affecten als hopeloosheid, tobberigheid en gebrek aan gevoelsleven, die mogelijk gerelateerd zijn aan andere oorzaken. In de DSM-V, die in 2013 zal verschijnen, moet volgens de werkgroep van de APA het stressorcriterium scherper worden gedefinieerd: de betrokkene moet direct geconfronteerd zijn met of getuige geweest zijn van gebeurtenissen die een dreiging van de dood, ernstige verwondingen of de fysieke integriteit in houden. PTSS komt bij bevolkingsonderzoek voor bij circa acht procent van de mannen en bij tien van de vrouwen, na een traumatische gebeurtenis. Niet elk trauma geeft een even groot risico op PTSS. Naarmate de gebeurtenissen sluipender zijn, meer ‘man-made’ en relationeel en meer lichamelijk indringend wordt de kans op een PTSS groter, bij voorbeeld bij verkrachting of partnergeweld. Vrouwen zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een PTSS dan mannen.

De stoornis kan goed behandeld worden, maar bij een derde van de patiënten blijven deze hardnekkig wordende klachten chronisch. Behandelmethodes hebben als gemeenschappelijke kenmerk ‘exposure’, dat wil zeggen het emotioneel, sensorisch en cognitief beleefd vertellen wat er precies is gebeurd. Deze methode waarin de patiënt met alle gevoelens, gedachten, associaties, zintuiglijke ervaringen dus letterlijk in geur en kleur vertelt wat er beleefd is, werd reeds beschreven in de ‘praatkuur’ van Anna O (Breuer en Freud, 1895, Studies over Hysterie).  

Seksueel misbruik, in de kindertijd door verwanten, ‘incest’, heeft gevolgen die verder gaan dan in het PTSS-concept beschreven worden. Dissociatie speelt een grotere rol, naast veranderde zelf- en objectrepresentaties, zich uitend in gehechtheidsstoornissen, angst en wantrouwen. Niettemin blijkt PTSS na recidiverende en chronische depressie de meest voorkomende diagnose te zijn na seksueel misbruik in de kindertijd. Datzelfde geldt voor fysieke mishandeling in de kindertijd. [NN]

Zie Trauma.