In 2011 verscheen de derde druk van Frans Schalkwijks boek ‘Dit is psychoanalyse. Een inleiding tot de geschiedenis, theorie en praktijk van de psychoanalyse’ (Boom, Amsterdam).
Het boek is bedoeld voor de geïnteresseerde buitenstaander.
Hier volgt een fragment over gehechtheid en mentaliseren (p. 190-195).
Frans Schalkwijk
Waarom heeft een lieve, zorgzame maar angstige moeder voortdurend allerlei fantasieën dat haar dochtertje op weg naar school zal verongelukken? Het meisje weet maar al te goed dat ze voorzichtig moet zijn in het verkeer. Toch sterft moeder elke dag duizend doden van angst. Letterlijk ‘doodzonde’, want ze lijdt daar zeer onder. Vanuit het egopsychologische gezichtspunt kan de analyticus vermoeden dat onbewuste agressie van de moeder jegens haar dochter via afweermechanismen vorm krijgt in angstfantasieën. Moeder laat in haar gedachten immers vreselijke dingen met haar dochter gebeuren. De oorsprong van die woede kan zeer divers zijn: woede die eigenlijk tegen haar eigen tekortschietende moeder is gericht, frustratie omdat dochterlief haar misschien laat voelen dat ze als moeder tekortschiet, of jaloezie op de toekomst die het jonge meisje voor zich heeft. Vanuit een ander uitgangspunt kunnen we in deze angsten een kenmerkende manier van binding zien: moeders gruwelijke fantasieën zijn dan een verschijningsvorm van haar impliciete levensscenario. Dan wijzen haar angsten niet op afgeweerde woede, maar op een angstige hechting aan haar dochter, immers, in haar fantasie neemt moeder al afscheid van haar. Het is voor moeder niet veilig zich helemaal over te geven aan de liefde voor haar dochter, hoe graag ze dat ook zou willen.
In deze tweede zienswijze is de psychoanalytische theorie aangevuld met begrippen uit de gehechtheidtheorie. Vanuit de etno-biologische wetenschap heeft Daniel Stern duidelijk gemaakt dat de mens vooral een relationeel wezen is. Vanaf de geboorte reguleert de baby zijn emotionele toestand op basis van de mate van emotionele afstemming van de belangrijke anderen, zoals de moeder en vader. Vanuit de gehechtheidtheorie is er veel aandacht voor de manier waarop het kind, en later de volwassene, zijn emoties reguleert. Affect regulation, mentalization, and the development of the self (Fonagy, Gergely, Jurist & Target) vat de recente stand van zaken daarover samen. Gezonde emotieregulatie ontstaat als de emotionele reacties van de moeder de belevingstoestand van haar kind goed genoeg weergeven. Als de baby pijn heeft en moeder spiegelt de emotie ‘pijn’ in mimiek, spraak en koesterende zorg, leert het kind deze zelftoestand te herkennen en gaandeweg te hanteren als een toestand die ook weer ophoudt. Succesvolle emotieregulerende interacties tussen ouder en kind vormen de basis voor de beleving van het zelf als een zelfregulerende functie. In de discussie over invloed van genen en omgeving, nemen Fonagy en zijn collegae de positie in van het sociale biofeedbackmodel: welke genetisch bepaalde eigenschappen geactiveerd worden, hangt sterk af van de kwaliteit van de sociale omgeving, in casu de interactie met de ouders.
Het werk van hechtingswetenschappers als Daniel Stern, John Bowlby en de Nederlander Rien van IJzendoorn heeft geleid tot een hausse aan gedachten over de vroege kindontwikkeling en de gehechtheidstijl van kinderen en volwassenen. Opnieuw is de veronderstelling dat de emoties over de interactie met anderen terechtkomen in het impliciete geheugen. Daar ontstaat een herinneringsspoor dat niet uit beelden bestaat, maar uit gevoelstoestanden, uit toestanden van zelfbeleving. Bij ieder kind en volwassene is dit herinneringsspoor zichtbaar in de hechtingsstijl, die veilig kan zijn of een vorm van onveilige hechting kan hebben. In het voorbeeld van de moeder met haar schoolgaande dochter zien we een onveilige hechting, de zogenaamde gereserveerdvermijdende hechtingsstijl, die haar verhindert zich vrij te hechten aan haar dochter en volop van haar te genieten. Een voorbeeld van een gepreoccupeerde hechtingsstijl zijn de uitspraken van de man die door zijn moeder op vroege leeftijd emotioneel is verwaarloosd:
‘Ik heb gebroken met mijn moeder. Zij heeft mij gemaakt tot wie ik ben, door haar is mijn jeugd verpest en ook nu verpest zij nog elke dag voor mij. Ik heb geen toekomst zolang mijn moeder nog leeft. Was ze maar dood!’
Het is niet voorstelbaar dat deze volwassen man een leuke partnerrelatie heeft, daarvoor is hij nog veel te zeer in woede aan zijn moeder gebonden. In de alledaagse werkelijkheid komen de gehechtheidstijlen overigens niet in alles-of-nietsclassificaties voor, maar is er meestal sprake van mengvormen.
Het interessante van deze relatief nieuwe theorie is dat ze allerlei aanknopingspunten biedt voor wetenschappelijk onderzoek en diagnostiek ten behoeve van de psychoanalyse. Zo is de hypothese te onderzoeken of een bepaalde hechtingsstijl in de kindertijd inderdaad dezelfde is als in de volwassenheid. Ook is een gestandaardiseerd interview ontworpen, het ‘gehechtheidbiografisch interview’, om op een betrouwbare manier de gehechtheidstijl vast te stellen. Denkend over de indicatiestelling voor een psychoanalyse speelt bijvoorbeeld een gepreoccupeerde hechtingsstijl een rol in de afweging of een analyse mogelijk is. Vaak hebben dergelijke cliënten baat bij een duidelijke structuur, en duidelijke afspraken en behandeldoelen. Bij een gereserveerd-vermijdende hechtingsstijl is weer de vraag of de cliënt niet elk gevoel zo angstig afweert, dat er geen analyse mogelijk is. De hechtingsstijl weegt dus mee als criterium voor een analyse-indicatie.
De analyticus Jaap Ubbels ziet de relatie tussen psychoanalyse en hechtingstheorie vooral terugkomen in de intersubjectieve psychoanalyse. Hij constateert de schijnbaar grote tegenstelling tussen het driftmodel met zijn nadruk op seksuele driften en de hechtingstheorie, en concludeert verbindend: ‘achter tal van seksuele uitingen gaat een primaire behoefte aan hechting en interactie schuil.’
In het psychoanalytische jargon zijn hechtingstermen tegenwoordig zeer in opgang en in vele besprekingen van cliënten gaat het over hun gehechtheid en gehechtheidsstijlen. Gerelateerd aan de onderzoekstips voor het signaleren van trends aan het begin van dit hoofdstuk is duidelijk dat deze theorie een belangrijke trend is. Dat geldt trouwens in nog sterkere mate voor de theorie van het mentaliseren. Wie helemaal ‘up to date’ wil lijken, gebruikt trendy woorden als ‘mentaliseren’, ‘equivalent mode’, ‘mentale-processtoornis’ of ‘theory of mind’.
De theorie van het mentaliseren bouwt voort op het gehechtheidsdenken en beschrijft de relatie tussen hechting, denken en emoties in de kinderontwikkeling. Deze stroming is vooral ontwikkeld door Londense analytici, van wie Peter Fonagy en Mary Target het bekendst zijn. In Nederland publiceert een aantal psychoanalytici van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut hierover, zoals Deben-Mager & Verheugt-Pleiter en Boerwinkel. Mentaliseren is het vermogen te kunnen denken over het gedrag van zichzelf en anderen in termen van veronderstelde psychische toestanden. Hierbij zijn verschillende psychische functies actief, zoals reflecteren, representeren, categoriseren, informatie verwerken en fantaseren. Als dit vermogen goed is ontwikkeld, functioneert het als een autonome functie, als iets dat buiten het bewustzijn om zijn werking doet. Het vermogen tot mentaliseren ontstaat op basis van een veilige gehechtheidsrelatie.
Deze theorie vult het traditionele psychoanalytische ontwikkelingsmodel aan. Explicieter dan tevoren worden cognitieve vaardigheden in verband gebracht met de regulatie van de emoties, beide weer in samenhang met de kwaliteit van de vroege ouder-kindrelatie. Aanvankelijk reguleert het kind zijn emoties op basis van de equivalentie van de binnen- en de buitenwereld. Hij functioneert dan in de ‘equivalente modus’, waarin het denken nog vrij ongedifferentieerd is en de kwaliteit van de hechting zijn gemoedsgesteldheid behoorlijk bepaalt. In de loop van de vroege ontwikkeling ontstaat daarnaast de ‘alsof-modus’, waarbij het kind de eigen ervaring los kan koppelen van de realiteit. Hij beseft dan dat gedachten en wensen kunnen bestaan als iets dat alleen in het hoofd kan zitten en niet per se ‘echt’ hoeft te zijn. Na verloop van tijd is het mogelijk te denken, praten, symboliseren, de ander zien als gescheiden van zichzelf, en te kunnen gaan denken over de motieven en gedachten van anderen. Tenminste, als de ontwikkeling goed verloopt. Een belangrijke aanname in deze theorie is vervolgens dat als de ‘alsof-modus’ niet tot ontwikkeling komt, het mentaliseren niet goed op gang komt en de emotieregulatie dus niet goed functioneert.
Zo ontstaat een theoretische aanvulling op het bestaande kader, dit keer niet op basis van de praktijkervaring van analytici, maar op basis van kennis uit andere wetenschappen, zoals de neurobiologie en de hechtingstheorie. De praktijk volgt in dit geval de theorie: als er een gemis aan mentaliserend vermogen wordt vastgesteld, moet dit in een behandeling eerst met specifieke technieken uit de zogenaamde ontwikkelingstherapie worden ontwikkeld. Want, luidt de theorie, wie nog niet goed in de alsof-modus functioneert, kan conflicten niet werkelijk betekenis geven; er is immers geen afstand ten opzichte van zichzelf mogelijk. In een ontwikkelingstherapie, die zowel voor kinderen als voor volwassenen nodig kan zijn, wordt de aandacht gericht op het reguleren van de emoties en het ontwikkelen van een taal- en begrippenkader daarvoor.
Een voorbeeld van de actieve, verwoordende houding daarbij van de therapeut is een zitting van een psychoanalytische psychotherapie met een volwassen vrouw.
‘Vandaag heeft Marie meteen veel te vertellen. Ze heeft een onrustige week gehad. “Ik heb erover nagedacht waarom ik zo onrustig was”, zegt Marie. “Ik was van allerlei kleine dingen zo van slag. Mijn auto moest gekeurd worden en hij blijkt rijp voor de sloop. Nu moet ik hem van de hand doen! Daar ben ik toch zo van geschrokken. Wat moet ik nu? Moeder had gezegd: ‘Wat maak je je druk om een stomme auto. Koop toch een nieuwe.’” “En dan zegt moeder eigenlijk tegen u: stap toch over die lastige, onrustige gevoelens heen”, zeg ik. “Dan probeert ze niet te begrijpen waarom u er zich wél druk over maakt. Ik denk dat het heel belangrijk is om van uzelf te begrijpen hoe u zich voelt en dat dat ook helpt om te weten wat u moet doen.” Marie vertelt verder over haar auto. Ze heeft hem nog van haar vader gekregen. Het is de laatste auto waarin hij zelf nog gereden heeft. “Ik kan me voorstellen dat die auto dan voor u een speciale betekenis heeft”, zeg ik. Marie begint te huilen.’
Dit begin van de zitting is de opmaat voor een verdieping van de rouw over het gemis van vader en over de emotionele geslotenheid van haar gezin.
In psychoanalytische kringen is de theorie van het mentaliseren en de ontwikkelingstherapie onderwerp van discussie. Voor sommigen is zij niets nieuws, en wordt er een techniek gepropageerd zoals dat al lang in steunende therapieën gebeurt. Mijn zorg in deze discussie is dat de aandacht voor niet-ontwikkelde denkstructuren de aandacht afleidt van wezenlijk psychoanalytische kenmerken als werken met het onbewuste, met psychische conflicten en de overdracht. Voor anderen is zij een wezenlijke aanvulling, omdat ze duidelijk maakt waarom een inzichtgevende therapie nog niet kan werken en dat er eerst voorwerk nodig is. Pas als het mentaliseren goed op gang is gekomen en als de klachten dan nog niet zijn verdwenen, zou een analyse te overwegen zijn.
In dit fragment zijn de literatuurverwijzingen achterwege gelaten.